经肛门直肠癌扩大手术及盆腔侧方淋巴结清扫

卷首语

?今年结直肠癌外科领域的大热门是什么？

那一定是TaTME喽！！！

?明年结直肠癌外科领域的大热门是什么？

我预测一定是LPLND！！！

原文：AibaT,UeharaK,MukaiTetal.Transanalextendedrectalsurgerywithlateralpelviclymphnodedissection.[J].TechColoproctol,Nov27.doi:10./s---1.[Epubaheadofprint]

通讯作者：上原圭介

翻译：李绍堂（温州医院）

编校：孙凌宇（哈尔滨医院）

引言

部分进展期直肠癌患者存在盆腔侧方淋巴结(LPLN)转移。虽然术前放化疗(CRT)是目前局部进展期直肠癌的标准治疗方法，但有研究表明，CRT后全直肠系膜切除(TME)可能还不够[1,2]。盆腔侧方淋巴结清扫术(LPLND)是一种可选择的治疗方法，也是结直肠外科医生的基本手术技术。然而，LPLN转移通常是在沿髂内血管的骨盆外侧底部。因此，腹腔镜下LPLND是一项技术复杂、具有挑战性的手术，尤其是对于骨盆狭窄的肥胖患者。

经肛门TME(TransanalTME,TaTME)是直肠癌新晋的颇有前途的治疗方法[3,4]。Atallah等人将直肠形态比作大写字母L，提出直肠水平部分在同一轴位经肛入路是最佳入路。

我们将此方法应用于直肠癌扩大切除术联合LPLND完整切除手术，点击阅读原文可观看手术视频。

患者

男性，72岁，诊断为局部进展期低位直肠癌，左髂内动脉LPLN增大(cStageIIIC)。

直肠指诊示肿瘤下缘距肛缘2cm。结肠镜检查及钡灌肠显示直肠后壁有一个直肠肿瘤。经组织活检诊断为中分化腺癌。患者需要保留括约肌手术。因为CRT后再行括约肌间切除术(ISR)肛门功能较差，所以采用新辅助化疗代替术前CRT。虽然原发肿瘤对新辅助化疗反应良好且缩小，但左LPLN仍存在肿大。我们计划经肛入路联合切除左LPLND。

手术技术

腹腔镜下腹腔操作放置5个Trocar，穿刺孔放置与腹腔镜下TME相同。经腹腔内观察及移开盆腔中的小肠，经肛门入路与TaTME相同。从齿状线开始解剖。内括约肌全层剥离后，严密封闭直肠腔，冲洗直肠，防止癌细胞种植。

首先，在肛管后方进行解剖，将肛尾肌分离，直肠后间隙完全打开。

直肠的后方分离从骨盆底一直延伸到骶岬。

然后我们进入前面的分离。分离直肠尿道肌，完全显露前列腺。切断Denonvilliers筋膜，显露精囊。

右侧壁解剖与TaTME相同，包括盆丛和神经血管束的保留。最后沿肛提肌分离左侧壁，进入左侧闭孔间隙。左侧分离沿着闭孔内肌向上进行分离，我们可以确认闭孔窝。

保留闭孔神经，夹闭切断闭孔血管。

直肠后间隙和闭孔间隙完全打开后，中间仍有一层厚组织。在该组织外侧，有几个髂内血管分支；沿髂内血管主干夹闭离断这些内脏分支。

内侧是盆丛，于底部离断。

在骨盆底部的操作中，钳子从肛门水平角度进入，这使得操作安全、容易。全程辨认和游离左输尿管，保留脐动脉以维持膀胱的血流。

肛门LPLND在髂外血管和髂内血管分叉周围进行，然后转移到腹腔镜下的腹部操作。

腹部操作包括常规的腹腔镜TME操作。游离左侧结肠，肠系膜下动脉根部结扎，游离脾区。直肠游离主要经肛门完成。很容易从骨盆侧壁完全切除左侧LPLN。沿膀胱分离膀胱外周血管及盆神经丛，左侧LPLN及直肠完全切除。标本从肛门取出。

结果

手术时间分钟，术中出血量62毫升。病理诊断为ypT2N0M0。肿瘤对化疗有反应，肿大LPLN和肿瘤切缘阴性。病人术后第23天出院，但需要暂时行经尿道自行导尿。

结论

在某些存在LPLN肿大的选择性病人中，经肛门直肠切除术联合LPLND看起来是一种安全、有前途的选择。经肛门入路使我们能够获得与髂内血管近肛门段平行的入路。

遵守道德标准

利益冲突作者声明他们没有利益冲突。伦理批准本研究是根据机构和/或国家研究委员会的伦理标准以及年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的伦理标准进行的。

知情同意

医院规章规定的标准取得。

参考文献

1.KustersM,UeharaK,VeldeCJHV,MoriyaY()Isthereanyreasontostillconsiderlaterallymphnodedissectioninrectalcancer?Rationaleandtechnique.ClinColonRectalSurg30:–.

2.AkiyoshiT,UenoM,MatsuedaK,KonishiTetal()Selectivelateralpelviclymphnodedissectioninpatientswithadvancedlowrectalcancertreatedwithpreoperativechemoradiotherapybasedonpretreatmentimaging.AnnSurgOncol21:–.

3.AtallahS,AlbertM,MonsonJR()Criticalconceptsandimportantanatomiclandmarksencounteredduringtransanaltotalmesorectalexcision(taTME):towardthemasteryofanewoperationforrectalcancersurgery.TechColoproctol20:–.

4.PennaM,HompesR,ArnoldSetal()TransanalTotalmesorectalexcision:internationalregistryresultsofthefrstcases.AnnSurg:–.

5.ItoM,SaitoN,SugitoM,KobayashiA,NishizawaY,TsunodaY()Analysisofclinicalfactorsassociatedwithanalfunctionafterintersphinctericresectionforverylowrectalcancer.DisColonRectum52:64–70.

译者注

?该例手术患者由于肿大淋巴结位于左侧髂内血管和盆神经丛附近，所以手术中切除了左盆神经丛，导致排尿功能受到一定程度的影响。通常TaLLND（经肛侧方淋巴结清扫）手术大多数可以保留盆神经丛。医院温州医院已经完成了国内首例TaLLND手术,并且注册了临床研究。欢迎感兴趣同道一起合作、交流。