知识干货消化系统高频考点

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消化系统高频考点总结

知识点：食管癌的相关知识点总结

1.食管癌的病理分型

①髓质型；②蕈伞型；③溃疡型；④缩窄型（即硬化型）；⑤腔内型。

2.临床表现

典型症状：进行性吞咽困难。

早期——吞咽固体食物哽噎感。早期症状常不典型，易被忽略。

中晚期：

（1）典型的症状：进行性咽下困难。

（2）其他症状：

1）声音嘶哑——侵犯喉返神经引起；

2）Horner综合征——压迫颈交感神经节引起。

3.食管癌的诊断

（1）临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断的患者首选——内镜检查；

（2）确定治疗方案和治疗后随访——CT扫描；

（3）影像学首选——食管X线稀钡双重对比造影。

4.食管癌的治疗——综合治疗的原则。

（1）手术治疗：经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胃是最常替代食管的器官。

（2）放射治疗：配合手术，增加手术切除率，提高远期生存率。

（3）化疗：使食管癌患者症状缓解，存活期延长。

知识点：急性胃炎

1.发病机制

主要是由于各种因素直接或间接地削弱、损伤了胃黏膜屏障，或攻击因子增强，从而引起胃黏膜不同程度的炎症反应。例如：①非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等，可直接损伤胃黏膜上皮层或通过抑制环氧合酶而抑制在维护黏膜屏障完整方面起重要作用的生理性前列腺素的产生；②严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或多器官功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧，胃黏膜屏障功能减弱；③乙醇等直接引起黏膜屏障破坏；④十二指肠液反流至胃腔，胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶参与胃黏膜屏障的破坏；⑤急性感染引起急性感染性胃炎。

2.临床表现

上腹痛、恶心、呕吐和食欲缺乏是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹痛。

3.诊断

确诊有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后24～48小时内进行。胃镜表现为以弥漫分布的充血、水肿、多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病变。黏膜活检组织学改变为急性炎症。腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。

4.治疗

（1）对症治疗、去除病因。

（2）应常规给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，降低胃内酸度。

（3）可用具有黏膜保护作用的药物，加强胃黏膜的防御机制。

（4）合理饮食，避免进食对胃黏膜有刺激性食物，减轻胃的负担。

（5）对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水～ml加去甲肾上腺素8～16mg口服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。

知识点：慢性胃炎

1.慢性胃炎病因、发病机制

（1）慢性萎缩性胃炎

自身免疫性胃炎（A型胃炎）——胃体——舌炎和贫血；

慢性多灶萎缩性胃炎（B型胃炎）——胃窦。

（2）慢性浅表性胃炎

慢性非萎缩性胃炎：可见红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点/斑；

慢性萎缩性胃炎：可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小。

2.临床表现

多数症状轻微，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，有些患者无症状。自身免疫性胃炎患者可伴有舌炎和贫血。

3.诊断

最可靠的诊断方法——胃镜及活组织检查；

病因诊断——幽门螺杆菌检测。

4.对症治疗

1）抗酸或抑酸制剂——上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时；

2）促动力剂，如多潘立酮——上腹胀满、胃排空差或有反流时；

3）补充铁剂——缺铁性贫血者；

4）有终生维生素B12注射治疗——恶性贫血者。

5）目前由于幽门螺杆菌耐药问题普遍存在，原本推荐的三联标准方案治疗幽门螺旋杆菌根除率下降，失败后的再治疗比较困难，建议首先采用PPI、铋剂联合两种抗生素的四联疗法。尽量不应用耐药率高的抗生素。四联疗法即质子泵抑制剂+枸橼酸铋钾+两种抗生素（克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）。

知识点：消化性溃疡的诊断、辅助检查、非手术治疗

1.诊断

诊断消化性溃疡的重要线索——临床表现；

确诊——胃镜检查；

确诊价值——X线钡餐。

2.实验室检查

（1）确诊的首选检查方法——胃镜检查及胃黏膜活组织检查；

（2）对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者——X线钡餐检查——龛影是确诊溃疡的直接征象；

（3）幽门螺杆菌检查

侵入性检查首选——快速尿素酶试验；

根治治疗复查的首选——13C或14C尿素呼气试验。

（4）疑有胃泌素瘤时作鉴别——胃液分析和血清胃泌素测定。

3.非手术治疗

（1）胃黏膜保护剂

硫糖铝——目前少用；

枸橼酸铋钾——可根除幽门螺杆菌，但不能长期使用；

米索前列醇——主要用于NSAIDs溃疡的预防。

（2）抑酸药物

质子泵抑制剂——效果最强；

H2受体拮抗剂。

（3）目前由于幽门螺杆菌耐药问题普遍存在，原本推荐的三联标准方案治疗幽门螺旋杆菌根除率下降，失败后的再治疗比较困难，建议首先采用PPI、铋剂联合两种抗生素的四联疗法。

知识点：消化性溃疡的手术治疗及适应证

1.手术方式

（1）胃大部切除术——传统术式。

毕Ⅰ式胃大部切除术：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；

毕Ⅱ式胃大部切除术：在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。

（2）穿孔缝合术：主要适用于胃、十二指肠溃疡穿孔，注意事项有：①沿胃纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处另一侧出针；②防止缝到对面胃壁；③穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织；④缝合结扎后可将大网膜游离部分覆盖于修补部位，再次结扎缝线，可以防止切割组织；⑤对怀疑恶性变者，应在穿孔处取组织做病理检查。

2.手术适应证

（1）胃溃疡外科治疗的适应证

1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。

2）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。

3）不能排除或已证实有恶变者。

4）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

（2）十二指肠溃疡外科治疗的适应证

1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。

2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。

3）过去有过穿孔史或反复多次大出血史，而溃疡仍呈活动性者。

胃大部切除术治疗的理论基础是：①手术切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体，因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少；②切除了胃窦部就减少了G细胞分泌的促胃液素，从而降低了胃酸分泌；③切除了胃溃疡病灶和胃溃疡好发的部位。

知识点：胃癌的病理及临床表现、诊断和治疗

1.胃癌的肉眼病理分型：

（1）早期胃癌：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。

微小胃癌：癌灶直径＜5mm。

小胃癌：癌灶直径＜10mm。

一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。

（2）进展期：侵入肌层为中期；达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期。

2.胃癌的扩散与转移途径：

（1）直接浸润。

（2）血行转移——发生在晚期，常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝脏转移为多。

（3）腹膜种植转移。女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。

（4）淋巴结转移——胃癌的主要转移途径。

3.胃癌的临床表现：

（1）早期：无特异性。

（2）进展期胃癌

最常见：疼痛与体重减轻。

上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐。

特殊表现：

胸骨后疼痛和进行性吞咽困难——贲门胃底癌；

有幽门梗阻——幽门附近的胃癌；

消化道出血症状（呕血、黑便等）——肿瘤破坏血管；

腹部持续疼痛——肿瘤扩展超出胃壁。

4.胃癌的诊断

（1）常用方法——X线钡餐。

（2）最有效的方法——胃镜。

（3）观察胃临近脏器受浸润及转移情况——腹部B超。

（4）胃癌诊断和术前临床分期——螺旋CT、正电子发射成像（PET）。

5.胃癌的治疗

（1）手术治疗——主导地位。

早期胃癌：D2以下的胃切除术。

进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。

姑息性手术：包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。

（2）其他治疗

化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药。

知识点：肝癌的临床表现、诊断及治疗

一、肝癌的临床表现

（1）肝区疼痛：肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。

（2）肝肿大：进行性肝肿大、质硬，是中、晚期肝癌最常见的主要体征。

肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。但是如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。

（3）黄疸和全身及消化道症状。肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转移灶的症状等。

二、肝癌的诊断

（1）血清甲胎蛋白（AFP）——对诊断肝细胞癌有相对专一性。放射性免疫法测定持续血清AFP≥μg/L，或逐渐升高、持续不降，或＞μg/L持续8周并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。

（2）血液酶学及其他肿瘤标记物——缺乏特异性，作为辅助诊断。

（3）B超：首选。普查工具。能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。

（4）CT：可检出微小癌灶。

三、治疗：早期手术切除是首选。

（1）根治性肝切除，适应证包括：

①单发的微小肝癌。

②单发的小肝癌。

③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。

④多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。

（2）姑息性的肝切除：根治性的手术不能做的，就用姑息性的肝切除。

（3）化疗：肝癌原则上不用全身化疗。

（4）放疗：对于一般情况好，肝功能尚好者可以放疗，禁忌证（肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和食管静脉曲张），肿瘤较局限的可以做放疗。

知识点：肝硬化的临床表现

1.代偿期：病状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。患者营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻、中度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。

2.失代偿期

（1）肝功能减退的临床表现

①全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热：舌质绛红、光剥，夜盲及浮肿等。

②消化道症状：食欲不振甚至畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸。

③出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，常有不同程度的贫血。

④内分泌紊乱：主要有雌激素增多，雄激素减少，有时肾上腺糖皮质激素亦减少，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域，出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。

（2）门脉高压症临床表现：

脾肿大：晚期常伴有脾功能亢进，呕血、全血减少。

侧支循环的建立和开放：最重要的三支是：食管与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张。

腹水：部分患者可伴有胸水，肝门静脉压力增高；低蛋白血症；肝淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循环血容量不足。

1.症状

（1）食欲减退：为最常见症状，在进展性肝病病人中十分明显，有时伴恶心、呕吐。

（2）乏力：为早期症状之一，其程度自轻度疲倦感到严重乏力，常与肝病活动程度一致。

（3）腹胀：为常见症状，可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹腔积液和肝脾肿大所致。

（4）腹痛：常常为肝区隐痛，与肝肿大累及包膜有关，有脾周围炎时可有左上腹疼痛，也可因伴发溃疡病、胆道及肠道感染引起。

（5）腹泻：较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。

（6）体重减轻：为多见症状，晚期病人伴腹腔积液及浮肿时会使体重减轻不明显。

（7）出血倾向：凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多。

（8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。

知识点：急性胰腺炎病理、临床表现及局部并发症

1.病理改变

（1）水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。用药就可以，不必手术。

（2）出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。

2.临床表现

（1）症状：腹痛是本病的首发和主要表现，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于中上腹部，可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻。

（2）体征：少数患者可见肋腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），就可以诊断为出血坏死型胰腺炎，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点，具有特异性。

3.局部并发症

（1）胰腺脓肿:起病2～3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿

（2）胰瘘：炎症导致胰管破裂，胰液从胰管漏出7天，即为胰瘘

（3）假性囊肿：往往在病后3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。肉芽和纤维组织，无上皮，故称为假性胰腺囊肿。囊肿穿破可致胰源性腹水。

（4）左侧门静脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症波及后导致脾动脉血栓形成，激发左侧门静脉高压。

知识点：胰腺癌

主要是胰头癌

1.临床表现

（1）腹痛和不适：是常见的首发症状。向腰背部放射，表明中晚期。

（2）黄疸：进行性加重的黄疸，是胰头癌最主要的临床表现。因胆汁淤积——肝大，质硬、表面光滑。

（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。

2.影像学检查：

（1）CT：胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动静脉能否与胰头解剖分离开，从而判断是否可切除胰头十二指肠有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。

（2）B型超声（首选）：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm），并可发现胰头部占位性病变等。

（3）内镜超声：不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。

（4）胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率，可以提示有无胰头占位病变。

（5）ERCP：能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润，必要时可同时完成胆管内置支架，达到减黄的目的。

（6）PTC（经皮经肝胆道造影）：用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减黄。

（7）MRCP（磁共振胆胰管造影）：显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度。

3.治疗——手术切除是胰头癌有效的治疗方法。

（1）胰头十二指肠切除术（Whipple手术）

切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。

（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）

适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。

（3）姑息性手术

适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。

（4）胰体尾切除术

适用于胰体尾部癌。

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