肝内门体分流联合脾肾分流栓塞及胃短静脉栓

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临床资料

患者男，59岁，以“呕血病史2周”为主诉入院。患者既往乙肝病史30余年。入院查肝脏彩超提示肝脏缩小，以右叶为主，形态失常，肝表面不光滑，呈结节样改变，肝实质回声粗糙，分布明显不均匀。门静脉主干内径1.2cm，内透声好，为入肝血流，门静脉血流速度19cm/s。肝动脉血流峰值速度60cm/s,RI:0.79。下腔静脉肝段内径1.1cm。脾厚4.8cm，脾门静脉内径0.7cm，内未见异常回声。超声所见如图1-2。超声诊断：肝硬化。查上腹部增强CT提示肝脏体积缩小，左右叶比例不协调，表面欠光滑，呈波浪状改变。肝S3段见类圆形稍低密度灶，大小约15mm，CT值约51HU，增强扫描三期均呈低强化，CT值约53HU、75HU、76HU。肝S7段见小斑点状低密度灶，径约4mm。肝内、外胆管未见扩张征象。脾脏增大，未见异常密度灶。门脉主干略增粗。未见腹水。CT所见如图3。增强CT诊断肝硬化；脾大；门脉高压。肝内占位，肝癌不能除外。查门脉重建提示下腔静脉肝段及左、中、右肝静脉近下腔静脉汇合处管腔狭窄，腔内未见充盈缺损征象。胃底见增粗迂曲血管影。门脉重建如图4。诊断下腔静脉肝段、肝左、中、右静脉近汇合部管腔狭窄。

患者肝硬化门静脉高压诊断明确，门静脉高压所致食管静脉曲张出血明确，具备TIPS治疗指征，通过门体分流缓解门静脉高压，同时造影栓塞残存曲张食管胃底静脉，进而降低再发消化道出血风险。结合影像考虑存在脾肾分流，建议TIPS分流后栓塞脾肾分流道减少异常分流。考虑患者肝内占位情况，肝癌不能除外，可术中造影明确肝占位性质及位置，避免TIPS穿刺损伤肿瘤。需术中注意精确穿刺定位，警惕肝外血管损伤储出血，避免肝肿瘤损伤出血继发转移。

手术过程如图5-6：患者仰卧DSA床，给予心电监护。右腹股沟区及右颈静脉区常规消毒铺巾，2%利多卡因3ml于右腹股沟区中点下1cm处局麻生效后，18G穿刺针穿入右股动脉、股静脉，经导引导丝进入血管鞘，共注入肝素U+生理盐水20ml肝素化。4FCobra导管选择肝静脉作为定位标记，4FCobra导管插入肠系膜上动脉，给予罂粟碱30mg后行正侧位间接门静脉造影，可见门静脉主干及左、右支主干显影，腔内无充盈缺损影。右侧颈内静脉区域2%利多卡因3ml局麻生效后，18G穿刺针穿刺右颈内静脉成功，进入6F血管鞘。超滑导丝导引5F椎动脉导管进入下腔静脉并造影明确后进入支撑导丝，沿支撑导丝进入RUPS（COOK）中扩张鞘扩张皮肤及颈内静脉后进入RUPS（COOK）穿刺套装。参考间接门静脉造影明确门静脉关系后沿穿刺鞘进入穿刺针经下腔静脉穿刺门静脉左支成功，退出穿刺针，沿鞘造影见门静脉显影良好，门静脉明显扩张，无造影剂溢出。沿导丝进入猪尾导管于脾静脉造影可见门静脉增宽明显，未见充盈缺损，胃短静脉扩张迂曲，胃冠状静脉未见显示，符合栓塞后改变。沿导丝进入猪尾导管于脾静脉测压，压力为29.5cmH20。交换法置入Cobra导管并选择胃短静脉，造影明确脾胃肾分流，造影剂经左肾静脉回流至下腔静脉，经股静脉鞘Cobra导管选择左肾静脉，STC微导管辅助选择脾肾分流道，造影明确后经微导管于脾肾分流道之左肾静脉端释放2枚弹簧圈（BostonScientificInterlock14*30），再经胃短静脉端造影提示血流明显减缓。STC微导管超选择胃短静脉后释放2枚弹簧圈（BostonScientificInterlock14*30）后缓慢注入白云胶+罂粟乙碘油乳剂2ml行栓塞治疗，栓塞后再经Cobra导管造影提示胃短静脉及脾静脉分流消失。退出导管，沿穿刺套装进入2.6m交换导丝于肠系膜上静脉内，沿交换导丝置入6mm*60mm球囊导管（MUSTANG）扩张穿刺的下静脉及门静脉间肝实质，可见腰征消失后退出球囊。沿导丝进入8mm*80mm球囊导管（MUSTANG）贴附支架，退出球囊导管后沿导丝进入猪尾动脉导管于脾静脉造影见门静脉内血流顺利沿支架流入腔静脉回心，门静脉为入肝血流，肝内灌注良好，无造影剂溢出征象，再次于脾静脉测压，压力为17cm水柱。术毕，分别撤出右股动脉、股静脉血管鞘及右颈内静脉内RUPS穿刺套装，穿刺点压迫止血并加压包扎。

采用血管介入方式行肝内门体分流联合脾肾分流栓塞及胃短静脉栓塞，有效的降低门脉高压，降低患者消化道出血的风险，符合“无切口解决大问题”的血管介入外科治疗理念。

作者：王锦大连医院，血管外科主治医师

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