临床研究18FFDGPETCT在

文章标题：18F-FDGPET/CT在肝外胆管细胞癌术前诊断及分期中的价值

文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,37(02):65-69.

作者：杨晖关志伟富丽萍徐白萱刘亚超沈智辉李灿

单位：　北京，医院核医学科

引用本文:杨晖,关志伟,富丽萍,等.18F－FDGPET/CT在肝外胆管细胞癌术前诊断及分期中的价值[J].中华核医学与分子影像杂志,,37(2):65-69.DOI:10./cma.j.issn.-..02.

Valueof18F-FDGPET/CTinpreoperativediagnosingandstagingofextrahepaticcholangiocarcinoma

YangHui,GuanZhiwei,FuLiping,XuBaixuan,LiuYachao,ShenZhihui,LiCan

DepartmentofNuclearMedicine,PLAGeneralHospital,Beijing,China

CiteasChinJNuclMedMolImaging,,37(02):65-69.

摘要

目的

评价18F－FDGPET/CT在可疑肝外胆管细胞癌术前诊断及分期中的应用价值。

方法

回顾性分析年1月至年10月于医院肝胆外科就诊并怀疑为肝外胆管细胞癌的例患者(男72例，女44例，年龄26～89岁)的临床资料。所有患者均于术前行18F－FDGPET/CT检查，将其显像结果同临床最终诊断进行比较，计算其在原发灶、区域淋巴结转移、远处转移诊断中的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。采取半定量分析方法，比较良恶性、不同分化、不同部位病变在PET/CT显像结果中的差异。良性组和恶性组间SUVmax的比较采用两样本t检验；高、中、低分化3组间SUVmax的比较采用单因素方差分析；肝门部胆管癌与胆总管癌原发灶诊断灵敏度的比较采用χ2检验。

结果

所有患者均经剖腹探查及组织病理学确认，其中恶性94例(腺癌93例、鳞状细胞癌1例)，良性22例(胆管结石11例、胆管炎9例、胆总管囊肿和结核各1例)。区域淋巴结转移33例，远处转移4例。18F－FDGPET/CT对于原发灶诊断灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为61.7%(58/94)、77.3%(17/22)、92.1%(58/63)、32.1%(17/53)、64.7%(75/)；对于区域淋巴结转移诊断的灵敏度、特异性为45.5%(15/33)、91.4%(53/58)；对于远处转移诊断的灵敏度、特异性为3/4、94.3%(82/87)。恶性组原发灶SUVmax高于良性组(4.57±3.75、2.72±2.48；t＝2.83，P0.05)；高分化(9例)、中分化(32例)、低分化(39例)3组病灶间SUVmax差异无统计学意义(4.89±4.75、4.23±2.49和4.47±2.73；F＝0.，P0.05)；此外，PET/CT对肝门部胆管癌的诊断灵敏度低于胆总管癌，分别为48.6%(17/35)、69.0%(40/58)，但差异无统计学意义(χ2＝3.，P0.05)。

结论

18F－FDGPET/CT在肝外胆管细胞癌术前原发灶诊断中的作用有限，难以鉴别胆管炎性病变，但可发现一些远处转移灶，进而辅助临床治疗方案的选择。

胆管细胞癌是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，按解剖部位可分为肝内型和肝外型，后者又可分为肝门型和胆总管型。DeOliveira等[1]的大样本研究显示，肝内型占8%、肝外型占92%(肝门型占50%、胆总管型占42%)。肝外胆管细胞癌(extrahepaticcholangiocarcinoma,EHCC)的影像学研究较肝内型少。此类肿瘤缺乏早期特异性症状，黄疸、腹痛、转氨酶升高常提示疾病已进入中晚期，且预后较差。尽管近年来超声、CT、MRI在胆管癌应用方面有很大的进步，但EHCC和胆道良性狭窄的鉴别诊断仍困难。传统影像手段在评估区域淋巴结状态和远处转移方面也存在不足。EHCC的术前诊断及分期仍然是难题之一。

18F－FDGPET/CT可同时显示病变部位的葡萄糖代谢信息和解剖信息，在人体肿瘤方面的应用越来越受到临床的认可。本研究旨在评估其在EHCC术前诊断及分期中的应用价值。

资料与方法

1．临床资料。回顾性分析本院肝胆外科从年1月至年10月常规影像怀疑EHCC而行PET/CT检查的例患者[男72例，女44例，年龄26～89(中位63)岁]临床资料。所有患者均于PET/CT检查前接受超声、增强CT及(或)增强MRI检查，且未行介入性治疗。行PET/CT检查的目的是判断病变的良恶性以及辅助选择治疗方案。所有患者均于PET/CT检查后2周内接受剖腹探查，以明确病变的具体位置、性质以及浸润范围。探查中若发现肝脏结节或腹膜结节，则立即取出做病理检查，如为转移瘤则放弃肿瘤根治性切除。可行病灶完整切除的患者先切除肿瘤、清扫淋巴结，再送病理检查；不能完整切除者行姑息性胆囊切除并置胆道引流管；探查明确为胆道结石者行结石取出术。按AJCC第7版TNM分期标准[2]，将PET/CT显像结果同术中探查和病理结果对比，并以后者为"金标准"。

2．18F－FDGPET/CT显像。图像采集使用德国Siemens公司Biograph64HDPET/CT仪。检查前患者禁食4～6h，并将血糖控制在8.5mmol/L内。静息平卧15～20min后按体质量静脉注射18F－FDG(本科室加速器生产)3.70～5.55MBq/kg。静卧60min后行全身PET/CT扫描，扫描范围从颅底至股骨上段。CT扫描参数：电压80～kV，电流40～mA(根据体质量调整)，扫描层厚5mm，床速49.25mm/s，重建层厚3mm。PET扫描参数：2min/床位，三维采集，采用TrueX图像重建，迭代次数3，子集21，矩阵×。以冠状位、矢状位和横断位进行图像显示和融合。所有病变均采用视觉分析和测SUV的半定量分析。胆道梗阻末端发现高于周围组织的放射性摄取定义为阳性[3]，并在此勾画ROI，测量SUVmax。淋巴结放射性摄取高于周围组织定义为阳性(即使淋巴结短径小于10mm)，否则为阴性。肝脏、腹膜、双肺、骨骼等部位出现局限性放射性摄取增高，在结合临床资料(病史、体格检查、影像检查结果)排除良性病灶后，定义为肿瘤转移灶。

3．统计学处理。分别计算PET/CT对于EHCC原发灶、区域淋巴结转移、远处转移诊断的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。采用SPSS13.0软件进行统计分析，SUVmax以±s表示。良恶性、不同分化程度组间均数的比较采用两样本t检验以及单因素方差分析；不同部位肿瘤诊断灵敏度的比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

结　果

1．一般情况。例患者中，根治性切除83例，姑息治疗12例，胆道切开取石9例，因病变局部粘连严重或腹腔广泛转移而只行开腹病变活组织检查12例。临床最终诊断恶性94例(93例腺癌、1例鳞状细胞癌)，良性22例(胆管结石11例、胆管炎9例、胆总管囊肿和结核各1例)。肝门部胆管癌35例、胆总管癌58例、弥漫型1例。

2．18F－FDGPET/CT对胆管癌原发灶的诊断效能。最终确诊为胆管癌的94例患者中，58例原发灶FDG摄取增高(典型病例图像见图1，图2)，36例(肝门部18例、胆总管18例)胆道走行区域未见放射性摄取增高灶(典型病例图像见图3)，PET/CT对肝门部胆管癌诊断灵敏度低于胆总管癌，分别为48.6%(17/35)、69.0%(40/58)，但差异无统计学意义(χ2＝3.，P0.05)。22例良性病例中，FDG摄取阴性17例，阳性5例(胆管炎3例、胆管结石和结核各1例；典型病例图像见图4，图5)。PET/CT对于本组患者原发灶诊断的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为61.7%(58/94)、77.3%(17/22)、92.1%(58/63)、32.1%(17/53)、64.7%(75/)。恶性组原发灶SUVmax(4.57±3.75)高于良性组(2.72±2.48；t＝2.83，P0.05)。94例胆管癌中明确分化程度者共80例，其中高分化9例、中分化32例、低分化39例，3组的SUVmax分别为4.89±4.75、4.23±2.49和4.47±2.73，差异无统计学意义(F＝0.，P0.05)。

图1胆总管低分化腺癌患者(男，60岁)18F－FDGPET/CT显像图(从上到下分别为横断位、冠状位和矢状位图像)。胆总管下段(箭头示)可见FDG异常浓聚

图2胆管低分化腺癌伴胆左外叶炎性病变患者(男，55岁)18F－FDGPET/CT显像图。肝门区低分化腺癌病灶(黑箭头示)及肝左外叶炎性病灶(白箭头示)均见FDG高摄取

图3肝门部胆管低分化腺癌患者(男，57岁)18F－FDGPET/CT显像图(从上到下分别为横断位、冠状位和矢状位图像)。CT上可见肝门部软组织密度影(箭头示)，但病灶的FDG摄取不高

图4胆管炎患者(男，60岁)18F－FDGPET/CT显像图。胆总管下段(箭头示)可见FDG高代谢灶

图5急性胆管炎伴结石患者(男，55岁)18F－FDGPET/CT显像图。胆总管上段(箭头示)可见FDG高代谢灶

3．18F－FDGPET/CT对胆管癌区域淋巴结转移的诊断效能。3例患者由于病变累及广泛而未取淋巴结行活组织检查。病理检查确诊淋巴结转移33例，其中15例FDG摄取增高。5例良性淋巴结出现了FDG高摄取，病理检查均提示为炎性增生性改变。PET/CT对于区域淋巴结转移诊断的灵敏度、特异性分别为45.5%(15/33)、91.4%(53/58)。

4．18F－FDGPET/CT对胆管癌远处转移的诊断效能。3例患者因病变粘连严重及大量腹腔积液而无法评估腹腔脏器情况。术后临床诊断存在远处转移者4例，其中3例为肝脏转移，1例为肝脏合并腹膜转移，后者PET/CT于肝脏和腹膜处均未见高代谢灶，但穿刺后病理检查显示为低分化腺癌浸润。此外，5例患者发现肝脏结节样高代谢灶，但术后证实为假阳性(典型病例图像见图2)，其中1例为肝脓肿。PET/CT对于远处转移诊断的灵敏度、特异性分别为3/4、94.3%(82/87)。

讨　论

术前影像可用于胆管细胞癌良恶性鉴别及分期。术前评估的目的是排除良性病变和不适宜手术的晚期患者。理想的影像学检查应该既可以明确病变位置，又可以判断其与肝实质、血管的关系，以及是否有淋巴结和远处转移。经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangio－pancreatography,ERCP)联合细胞学检查有很高的特异性，但灵敏度只有50%[4]，而且不能显示肿瘤与周围组织的关系。螺旋CT和MRI是目前诊断胆管细胞癌的首选手段，据报道[5]在良恶性胆道梗阻的鉴别中灵敏度和特异性分别可达到94%、%。既往PET研究[6]多