质胰辨惑肝胆相照

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MDT简报

安医大一附院高新院区肝胆胰MDT

(第21期）)

会议时间及地点：-9-24安医大一附院高新院区肝胆胰外科

MDT讨论专家

消化内科：许建明教授；

中医肿瘤：苏丽教授；

影像科：王万勤教授；

病理科：吴正升教授；

介入科：叶文海主任；

肝胆胰外科：刘付宝教授及肝胆外科医师。讨论主题：

(1)探讨胰腺神经内分泌肿瘤诊断与处理，重点探讨了胰腺神经内分泌肿瘤的分期及后续治疗，同时，就一例梗阻性黄疸，胆总管结石，门脉高压，胰头钙化，既往结核病史提请多学科讨论。

(2)与会专家就二例疑难的肝胆胰病例进行了积极讨论,并为各位患者制定了下一步诊治方案,现汇报如下：

病例1:梗阻性黄疸，胆总管结石，门脉高压，胰头钙化，结核病史

(1）病史资料：年8月中下旬,无明显诱因下出现上腹绞痛,伴恶心呕吐、眼黄尿黄、畏寒发热，医院检查后诊断“胆总管结石、急性胰腺炎、胆囊结石、胆囊炎”，输液治疗3天后症状改善。-08-23入住医院；-08-24查肝功能：TBIL.9umol/L,AMY：U/L；08-25行ERCP取石治疗，术中见：胆总管直径约0.8cm，内见结石影，最大约0.5cm，肝内胆管无扩张，未见充盈缺损影，胰管未显影，予直径0.8cm乳头球囊扩张后，取石球囊清理胆道后置入鼻胆引流管至肝门部,引流畅。术后黄疸消退缓慢，-08-28复查TBIL:umol/L,09-01复查TBIL：.1umol/L,09-04复查TBIL：.8umol/L；08-31腹部Bus：肝光点密集，胆囊壁毛糙，胆囊多发结石，门静脉主干、横部走形区不均质回声：海绵样变？脾大；09-03腹部增强CT：胆囊结石、胆囊炎，肝门、胰头区钙化灶、增粗迂曲血管影（门静脉海绵样变性？），胰腺头部增大，脾稍大，建议门静脉CTA，患者拒绝并于09-07出院。-09-08再发上腹痛，伴恶心及眼黄尿黄，无发热，次日自行好转，09-12入住消化科。入院后完善相关实验室检查、影像学检查，考虑梗阻性黄疸，胆总管结石，门脉高压，胰头钙化，结核病史，遂请各位主任参与多学科会诊，患者门脉高压的可能原因及指导下一步治疗。

01（2）辅助检查：-1-25肝脏MRI增强：胆囊结石，胆囊明显增大、囊壁增厚，肝内胆管稍扩张，壁稍增厚，肝外胆管、胰管未见扩张，胰腺形态饱满，周围结构紊乱。CT：两肺上叶陈旧性结核；两侧胸膜局部增厚；肝脏小钙化灶；胆囊结石，胆囊炎；胰腺周围多发钙化；右肾小结石；前列腺增生。实验室检查：血常规：WBC3.04*10~9/L，HBg/L，PLT*10~9/L。肝功能：TBIL.87umol/L，DBIL54.07umol/L，IBIL68.8umol/L，ALT89u/L，AST69u/L，GGTu/L。血淀粉酶+脂肪酶：脂肪酶u/L。止凝血、肾功能、电解质、CRP：未见异常。

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专家意见：

王万勤教授:该患者门脉高压，门脉海绵样变，胰头多发钙化，胆管扭曲，是胆道结石形成的诱因，但根本原因系门脉回流不畅，门静脉海绵变性。但该患者肝动脉、肝静脉、下腔静脉未见明显变异，排除血管源性门脉高压；影像学提示肝门部结构及胰头多发钙化结核患者既往肺结核病史，考虑腹腔结核反复发作可能。结核T-SPOT：阳性，不排除反复腹腔结核发作，诱发肝门部血管海绵变性。

徐建明教授：患者既往有两次胰腺炎发作病史，胰腺钙化，门静脉高压排除：一、胰腺炎引起引起的左侧门静脉高压症和门静脉海绵性病变；二、患者无乙肝病史，无肝硬化表现，排除肝脏病变引起的门静脉海绵变形。三、考虑该患者门脉高压、门静脉海绵病变引起胆道扭曲，结石形成，黄疸形成的原因。该患者有结合病史，T-SPOT：阳性,不排除活动性结核，引起肝门部病变，引起继发性海绵样改变，建议完善结核相关检查，必要时规律性抗结核治疗。

刘付宝教授：结合患者既往肺结核病史,T-SPOT：阳性，影像学提示：肝门部结合混乱，胰头钙化，反复发作胰腺炎病史，腹腔结核高度可疑，考虑患者门脉高压原因可能为腹腔复发发作性肺结核导致可能，医院进一步评估抗结核治疗必要性。患者目前同时合并梗阻性黄疸，胆总管结石，胆囊结石，建议行ERCP取石引流，解决目前黄疸，胆总管结石问题，后续消炎利胆治疗后，择期性胆囊切除术，肝脏形态尚可，门静脉海绵变形，肝门结构紊乱，建议开腹胆囊切除术。

MDT综合意见：

1.该患者门脉高压，门静脉海绵变性，排除原因，考虑腹腔结核反复发作导致，肝门结构紊乱，胰头钙化，医院进一步评估抗结核治疗必要性。

2.针对患者目前梗阻性黄疸，胆总管小结石，胆囊结石，建议先行ERCP取石引流，解决目前黄疸，胆总管结石问题，后续消炎利胆治疗后，择期性开放胆囊切除术。

病例2：胰腺神经内分泌肿瘤

(1）病史资料：患者1月前体检发现胰腺占位，偶伴腰背部胀痛，无恶心、呕吐，无眼黄、尿黄，无血便、黑便等不适，现患者为进一步诊疗入住肝胆胰外科，拟“胰腺占位性病变”收住，病程期间，患者一般情况良好,饮食睡眠可，二便基本正常，体重近期未见明显改变。实验室检查:血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤指标、免疫指标均正常。影像学提示：胰头周围异常信号,考虑胰腺神经内分泌肿瘤.大小约65*62*81mm。于-08-13日行胰十二指肠切除术,术后恢复顺利,术后病理:距胰腺切缘1cm,见一灰白肿物,大小6cm×5.5cm×4cm；镜检组织学图像并结合免疫标记结果，符合胰腺神经内分泌肿瘤（G2）；肠切缘及胰腺切缘均未见肿瘤；肠周检及淋巴结3枚，其中1枚见肿瘤转移；胆囊颈部检及淋巴结1枚，未见肿瘤转移；胆囊慢性炎。肿瘤细胞免疫组化结果：E-cad（+），Syn（+），CgA（少量+/-），CD56（+），Ki-67（增殖活跃区约4%至5%+），CD10（-），NSE（部分+），B-catenin（+），CK7（-），CEA（-）。现定期随访，为讨论下一步诊疗方案，提交多学科讨论。

专家意见：

吴正升教授：胰腺神经内分泌肿瘤的病理学诊断是临床治疗和判断预后的重要基础，其诊断有待病理免疫组化，结合该患者E-cad（+），Syn（+），CgA（少量+/-），CD56（+），多肽激素阳性和生物活性胺表达，患者诊断为神经内分泌肿瘤。年WHO分类将NEN分为分化好的NETG1、G2和分化差的神经内分泌癌（neuroendocrinecarcinoma，NEC）G3三部分：（1）NET-G1定义为核分裂像＜2个/2mm2，且Ki-67≤2%。（2）NET-G2定义为核分裂像2~20个/2mm2，Ki-67为3%～20%。（3）NEC-G3包括小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，定义为核分裂像＞20个/2mm2或Ki-67＞20%。认为高分级G3即为分化差。年WHO分类则进一步将NENG3分为NECG3和NETG3。因为分化好的NET也会有高分级G3，尤其是在pNET中，这个新类型被称为高增殖活性NETG3，其Ki－67指数通常为20%～50%；结合该患者病理检查：Ki-67（增殖活跃区约4%至5%+），考虑该患者NETG2。

刘付宝教授：由于胰腺手术具有操作复杂、手术风险大等临床特点，治疗决策及术式选择极具复杂性，准确的分级和分期是决定pNENs手术治疗方式选择的关键。目前较为公认对于直径≥2cm的局部可切除PNENs，不论有无功能，均建议行根治性切除术，并推荐行区域淋巴结清扫。结合该患者术前影像学检查，考虑胰腺神经内分泌肿瘤，但患者肿瘤较多最大径达8cm，但肿瘤与肠系膜血管及周围组织界限尚清晰，术前充分与患者家属沟通后行胰十二指肠切除术，术后病理进一步证实胰腺神经内分泌肿瘤，G2期。目前患者一般情况良好，进一步讨论患者下一步诊疗方案。

苏丽教授：胰腺神经内分泌肿瘤目前诊断分期标准依靠核分裂像和KI-67,结合该患者病理考虑G2期，目前其预后主要决定于其生物学特性和临床病理因素，如肿瘤大小，增殖指数和分化程度，已知的与预后相关的独立因素包括：肿瘤分级及Ki-67％、有无远处转移、有无淋巴结转移及淋巴结阳性率、是否侵犯周围血管、肿瘤分期、高龄(55—75岁)，结合该患者病理，淋巴结转移阳性，系其中一个复发高危因素。建议患者完善生长抑素受体检测。目前生长抑素类似物已被ENETS及NCCN指南推荐作为增殖指数较低(Ki-％)的生长抑素受体表达阳性的pNENs首选治疗药物。如改患者生长抑素受体阳性，建议生长抑素类似物治疗，如阴性可辅助中药治疗。

徐建明教授：患者目前诊断胰腺神经内分泌肿瘤明确，结合病理为G2期，有淋巴结转移，是其中一个复发高危因素，有侵袭性改变迹象。下一步诊疗需根据生长抑素受体检测结果。

MDT综合意见：

1.患者胰腺神经内分泌肿瘤明确，结合病理为G2期。

2.建议进一步完善生长抑素受体检测，如阳性建议生长抑素类似物治疗，如阴性可辅助中药治疗。

往

期

回

顾

重点反馈上一期MDT讨论病例（肝脏上皮样血管内皮细胞瘤病例后续治疗提请多学科讨论)，患者提请上一期MDT讨论,患者根据MDT会诊意见，目前使用恩度治疗（重组人血管内皮抑制素注射液），同时进行规范化随访。

安医大一附院高新院区肝胆胰MDT

1.肝胆胰MDT成立：为了提高肝胆胰疾病的临床治疗效果，确保肿瘤的术前精准评估以及术后规范化综合治疗，解决临床疑难疾病的诊治，年由医务处牵头成立肝胆胰疾病MDT协作组。

2.MDT时间:周四下午四点（每两周一次）地点：肝胆胰外科（5号楼15层）

3.下期预报：-10-15举办第22期肝胆胰MDT

4.MDT成员：肿瘤科、中西医肿瘤科、放疗科、肝胆胰外科、消化内科、影像科、介入科、病理科等。

文字：陈江明

图文：谷梦丽

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