一起背书丨胆道疾病总结

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冯若峰-胆道疾病总结↓↓↓考试大纲

1.胆道系统的应用解剖、生理功能、常用的特殊检查诊断方法。

2.胆道畸形、感染、胆石病、胆道蛔虫症的病因、病理、临床表现、诊断和防治原则。常见并发症和救治原则。

3.胆道肿瘤的诊断和治疗。

考点：检查方法

1.超声检查（1）诊断胆道疾病的首选方法（对胆囊结石及肝内胆管结石诊断准确率高达90%以上）。（2）判断黄疸的性质以及胆道阻塞的部位。（3）诊断其他胆道疾病（急慢性胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、先天性胆道畸形等。（4）用于某些检查和治疗的引导（胆囊穿刺置管术，经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等）。

2.X线检查鉴别胃肠道穿孔、肠梗阻。

3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）可显示肝内外胆管病变部位、范围和程度等，有助于黄疸的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性。常见并发症有胆汁漏、出血及胆道感染。另外，可通过PTCD进行术前减黄或置放胆管内支架用作治疗。

4.内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）（1）可直接观察十二指肠及乳头部并取材活检。（2）可显示胆管和胰管解剖变异、病变。（3）治疗：内镜下Oddi括约肌切开术取石；内镜下鼻胆管引流术等。（4）ERCP并发症包括胰腺炎（最常见）、出血、穿孔和胆道感染等，诊断性ERCP已被MRCP取代。

5.MRI和磁共振胆胰管成像（MRCP）能直观显示胆管分支形态，对胆管狭窄、胆管损伤、肝内外胆管结石、胆道系统变异以及胆道梗阻的定位均有重要价值。

6.胆管造影可了解有无胆道系统解剖变异、残留结石及胆管狭窄和通畅情况；T管拔管前应常规经导管或T管行胆道造影。

7.核素扫描检查SPECT有助于黄疸的鉴别诊断及术后胆漏的识别；PET可用于鉴别良恶性病变、检测恶性肿瘤复发及转移。

8.胆道镜检查术中胆道镜检查用于辅助诊断或（和）治疗，如观察胆管内有无狭窄、肿瘤、结石，经胆道镜取活组织检查，利用网篮取石等；术后可经T管痰管或皮下空肠盲袢行胆道镜检查，施行碎石、取石、冲洗、球囊扩张及止血等治疗。

9.CT增强CT对于胆道系统肿瘤诊断、术前和术后评估及分期有重要作用。

10.内镜超声（EUS）可显示胆管及十二指肠肠壁的层次结构，对判断壶腹周围病变的性质和累及范围有重要价值。判断困难时，可在超声引导下行穿刺活检，明确病理诊断。

考点：胆结石分类

类型

胆固醇类结石（胆固醇含量70%）

胆色素结石（胆固醇含量40%）

纯胆固醇结石

混合性结石

胆色素钙结石（棕色石）

黑色素石

部位

80%以上胆囊结石属于此类

肝内外各级胆管

胆囊

成分

胆固醇为主、胆红素、钙盐等

胆色素钙结石、黑色素结石

特点

呈白黄、灰黄或黄色，形态大小不一，质硬表面多光滑，剖面呈放射性条纹状

结石形状大小不一，一般为多发

X线

多不显影（钙盐多者可显影）

部分显影

考点：胆囊结石

特点

主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长而增加，女性多于男性。

病因

胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例失调、胆汁淤滞

临床表现

1.大多数病人无症状，称为无症状胆囊结石；

2.胆绞痛右上腹或上腹部阵发性或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胖部和背部放射，见于饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时发作；2.上腹隐痛；

3.胆囊积液胆囊管梗阻后形成白胆汁；

4.其他极少引起黄疸；继发胆总管结石；胆源性胰腺炎；胆囊穿孔，胆石性肠梗阻；结石及炎症刺激可诱发胆囊癌；

4.Mirizzi综合征：临床特点是胆囊炎及胆管炎反复发作及黄疸。胆道影像检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。

诊断

典型的绞痛病史+超声（胆囊内强回声团、随体位改变而移动、其后有声影）

手术治疗

1.儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石，一般不做预防性胆囊切除术，可观察和随诊。

2.对于有症状和（或）并发症的胆结石，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗。下列情况应考虑手术治疗：①结石数量多及结石直径2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥lcm；④胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎。

3.同时行胆总管探查（术中胆道造影或胆道镜探查）①术前提示胆总管有梗阻；②术中证实胆总管有病变；③胆总管扩张直径超过1cm，壁增厚，发现胰腺问题；④胆囊结石小，有可能进入胆总管。

Step1