专家笔谈不明原因胆胰管扩张的诊断策略
2017-8-4 来源：本站原创 浏览次数：次胆胰肠结合部范围的界定目前尚无统一标准，但有狭义和广义之分。狭义的胆胰肠结合部是指胆管、胰腺和十二指肠汇合的部分，即Vater壶腹或十二指肠乳头；广义的胆胰肠结合部是指胰头、胆总管十二指肠壁内段和胰腺段、十二指肠降部及胰头周围组织。胆胰肠结合部位置特殊、解剖结构复杂，是人体重要的解剖复合体，黄志强院士曾喻之为胆道流域与胰管流域结合的“枢纽工程”，是一个无法代替的奇妙结构，体现着结构—体液调控—神经网络高度协调的“系统工程”，可见其重要性[1]。胆胰肠结合部虽然只是一个狭小的区域，却隐藏着众多疾病，包括肿瘤、结石、炎症、损伤、畸形以及功能障碍等。由于解剖位置较深，被众多脏器包绕，对于一些无黄疸的微小病灶，定位和定性诊断困难。胆胰管扩张往往是先于临床症状的唯一影像学线索，因此及时明确胆胰管扩张的病因，对于避免延误病情，选择正确的治疗手段尤为重要。
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不明原因胆胰管扩张的诊断难点：
胆胰肠结合部疾病谱广，涵盖结石、肿瘤、炎症、畸形和损伤等多种疾病类型，对于有症状伴影像学明显病变的，诊断并不困难。但是有相当一部分患者CT、MRI只发现胆胰管扩张，而无其他影像学直接证据如肿块、结石等，患者也往往无任何临床表现及实验室指标异常，对于这部分患者要做出明确诊断，发现早期肿瘤性病变有时十分困难。其中有一部分患者经长期随访，就是单纯存在胆胰管扩张，确实并无其他特殊原因，然而还有相当一部分患者，以后逐渐会出现肿瘤等临床表现。不明原因胆胰管扩张的诊断主要包括定位与定性诊断两个方面，其诊断难度包括：（1）特殊病灶，影像学无法分辨。对于壶腹部微小病灶、等密度病灶、十二指肠乳头黏膜下微小病灶，影像学往往很难做出定位与定性诊断。（2）周围脏器解剖复杂。因邻近重要血管如SMA、SMV、HA等，对于胆胰肠结合部微小病灶穿刺困难，假阴性率高，会出现出血、胆瘘及胰瘘等并发症，因此即使影像学发现微小病灶，术前定性诊断也很困难。（3）影像学检查手段有限，缺乏功能全面的影像学检查方法。无创影像学检查主要是B超、CT和MRI，但其对十二指肠乳头病灶诊断准确率低，有创检查如ERCP、腔内超声（intraductalultrasonography，IDUS）主要针对十二指肠乳头、胆管和胰管腔内、管壁的病灶进行观察，无法对病变进行整体评估，加上有一定创伤性与并发症，还受到患者配合度的限制。（4）缺乏安全和便捷的随访方式。虽然密切随访是不明原因胆胰管扩张诊断的重要手段，但由于受影像学检查的限制，尤其是B超对于诊断价值不大，每次随访都需做CT、MRI或ERCP等，不仅费用大，而且对患者健康存在损害，患者往往因此不能坚持随访。
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各种影像学检查在胆胰管扩张诊断中的作用：
目前常用的判断胆胰管扩张的检查手段主要包括B超、CT、MRI、PTC、ERCP、PET-CT、EUS、IDUS以及共聚焦激光纤维内镜（confocallaserendomicroscopy，CLE）等。胆胰管扩张诊断的难点主要集中在胆管良恶性狭窄的鉴别和胰头部良恶性肿瘤的性质判断上。（1）B超是胆胰肠结合部疾病最常用的筛查手段，能清楚地显示胆胰管扩张程度，但易受肠气干扰，病变诊出率低，对于＜2cm的病灶诊断率不到20%[2]，因此只能作为初步筛选手段，主要用于探查是否存在胆胰管扩张。（2）EUS对胆胰肠结合部肿瘤诊断的敏感性可达90%以上[3]，特别是对胰头部、十二指肠乳头及胆管下端肿瘤能在术前对其浸润深度及与周围HA、PV、SMV和SMA等血管的关系做出准确判断，EUS下细针穿刺活检能对病灶予以定性诊断，对于制定手术计划及评估手术难度具有重要意义。文献报道EUS对胆胰肠结合部＜2cm病变的确诊具有重要价值，但在胆管下端良恶性狭窄的鉴别上敏感性不高，仅为43%～80%[4]，因为即使多次多点穿刺也不一定能取得病变组织，且EUS与操作医生的技术、经验、穿刺点的选择等密切相关。（3）多排螺旋CT及增强MRI能准确显示肿瘤及其与周围血管的关系，对于CT和MRI上可见病灶的性质判断和可切除性评估具有重要价值，MPCP能准确地显示胆管及胰管梗阻的位置，但不论CT还是MRI对＜2cm的病变检出率仅为30%左右[5]，且很难发现胰腺等密度恶性肿瘤，在胆管良恶性狭窄的鉴别上作用也有限。（4）PET-CT在肿瘤性质的判断上具有一定优势，但PET-CT的价值首先是建立在CT发现病灶的前提下再对其做出定性判断，且PET-CT的诊断取决于肿瘤对18F-FDG的摄取程度，部分低代谢肿瘤往往会出现假阴性结果，以致漏诊，因此仅作为协同检查而不作为主要检查手段。（5）ERCP的优势在于能直接观察十二指肠乳头并取组织活检，对十二指肠乳头良恶性肿瘤诊断率高，插管后造影还能清晰地显示梗阻部位，但对于胰腺实性肿块及十二指肠乳头黏膜下肿瘤的诊断价值不大。国外学者分析了ERCP下各种检查手段在判断胆管良恶性狭窄中的价值，虽然ERCP下细胞刷、穿刺活检及EUS-FNA的特异性可达90%～%，但整体敏感性不高，ERCP下细胞刷敏感性仅为10%～57%，胆管壁活检及EUSFNA的敏感性约为43%～80%[6-7]，存在高假阴性的可能，且ERCP为创伤性检查，可导致出血、穿孔及胰腺炎等并发症。（6）IDUS是通过ERCP或PTCD直接将超声探头置入胆管或胰管，对管腔内及周围组织进行逐层检查，胆管恶性肿瘤表现为管壁边缘不规则低回声肿块，内部回声不均，可侵犯邻近组织；良性病变表现为胆管壁三层结构完整或三层均匀增厚高回声，无周围组织浸润表现，边缘光滑；胰腺恶性肿瘤表现为高回声中的低回声区，主胰管黏膜增粗增厚，胰管壁或胰管周围有不规则低回声区及胰管狭窄。IDUS对判断胆胰肠结合部良恶性病变性质准确率高。李运红等[8]报道的49例胆管狭窄运用IDUS进行检查，与手术结果进行对照，IDUS判断胆管狭窄性质的敏感度为97.7%，特异度为83.3%，阳性预测值为97.7%，阴性预测值为83.3%，准确性为95.9%，显著高于传统的影像学检查。赵莉等[9]对例疑难胰胆管疾病患者行IDUS检查，与组织病理结果比较，IDUS诊断准确性为95.1%，敏感性为95.4%，特异性为80.0%；在胰腺癌的诊断中IDUS同样有很高的价值，国内多位学者报道的诊断准确率在95%～%[10-11]。IDUS的缺点是探查范围有限，视野局限于腔内、管壁及邻近管腔的组织，无法对病变进行整体评估。（7）CLE是一种新型的内镜，通过获得消化道黏膜层高度放大的图像以达到“光学活检”目的，具有不需组织活检和组织病理检查即可确诊某些消化系统疾病的特点，在消化道良恶性疾病的鉴别中具有重要价值。在胰腺和胆道疾病的诊断中目前也有涉及，主要用于胆管良恶性狭窄及胰腺囊性肿瘤的性质判断上。文献报道CLE对胆管狭窄性质判断的敏感性达88%～98%，特异性为67%～79%，与内镜下活检相结合能使其特异性达到90%以上，其最大的价值在于阴性预测准确率高达83%～97%[12-14]，这一特点可大大降低活检时因组织过少所致的假阴性漏诊。
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不明原因胆胰管扩张的诊断策略
不明原因胆胰管扩张的明确诊断是制定合理手术方案的前提，鉴于目前诊断上存在困难与盲区，应重视采用正确的诊断策略，把握好以下原则，既避免误诊与漏诊，又防止过度检查及由各项检查尤其是有创检查带来的次生灾害。
3.1全面了解病史，区分有无症状
有明确阻塞性黄疸、发热等胆管炎症状或中上腹隐痛，血淀粉酶升高等急性胰腺炎表现的胆胰管扩张，必然存在临床病变，对于此类患者，应动用一切可用的检查手段，以明确诊断，制定合理的手术规划。若术前无法诊断，在排除IgG4阳性的自身免疫性胆管炎后应及时手术探查。在病史中应注意隐匿症状、体征与实验室检查如AKP、GGT是否升高，若同时合并CA19-9明显升高，应予以高度重视。对于无明显症状与实验室检查异常的患者，在穷尽各种检查手段后仍无法确诊，应列入密切随访组。
3.2采用正确的检查顺序
鉴于每一种影像学检查都有优缺点，结合前述各种检查适应症与利弊，应根据无创到有创、简便到复杂、低廉到昂贵的原则选择不同的检查手段，并根据主要是怀疑胆胰管管腔病变、胰腺实质病变或乳头病变而选择相对的特异检查方法。有创检查应注意防止并发症引起的次生损害。
3.3慎放支架尤其是金属支架
很多内镜医生遇见胆胰管扩张，常不问原因、不论是否有无症状，直接置入塑料支架甚至金属支架，这样做法极其错误：（1）延迟了黄疸等临床症状的出现，患者在随访过程中出现黄疸等症状，说明有病灶存在，是进一步检查和手术探查的明确指征，而放入支架引流胆道后，会影响对病程进展的观察，延误甚至丧失手术机会；（2）置入支架后再做CT、MRI均会产生伪影，影响对影像学检查判断的准确性，金属支架又会使MRI检查受限。笔者遇到几例外院在诊断不明原因胆胰管扩张时，随意放入塑料支架的患者，在我院再检查时，只能将塑料支架拔除后再予以检查，而拔除支架观察3～6个月也无黄疸，说明当时置入支架是过度治疗，如果置入非覆膜金属支架，将无法取出，严重影响进一步诊断；（3）支架置入后会导致肝十二指肠韧带水肿，为手术带来困难。
3.4慎重而果断手术探查
对于伴有黄疸等症状的不明原因的胆胰管扩张，即使术前诊断不明确，也应及时果断地手术探查。但对于无症状、实验室检查正常，尤其CA19-9等肿瘤标志物正常的胆胰管扩张，手术探查宜慎重，因为阴性探查的可能性较大。笔者曾遇到一例CT与MRI已发现胆管下端有一明显占位性病变，静脉期强化明显（见图1），但无任何症状，手术探查与术中胆道镜检查均阴性，术后已随访6个月仍无症状。胆胰肠结合部探查顺序应为先Kocher切口触摸探查胰头及十二指肠乳头有无肿块，此时也可再结合术中超声；如无异常，可术中切开胆总管，胆道镜探查胆管末端黏膜；若仍无发现，需切开十二指肠探查十二指肠乳头。探查应遵循全面无遗漏，尽量不要破坏脏器解剖结构的原则。对于早期病变，有时手术探查也不一定能明确，例如本院曾手术探查一例不明原因胆胰管扩张伴右上腹隐痛的患者（见图2～5），术中探查未发现肿块，3个月后出现黄疸，再次手术时发现胰头癌。对于不明原因的胆胰管扩张，手术探查不是万能的，而且探查会导致手术并发症如出血、胆瘘、胰瘘、十二指肠瘘。因此手术探查既要慎重又要果断，既要全面又要细致，在手术探查仍不能明确病因时，切忌盲目胆肠吻合，这与盲目放置胆道支架一样，会延缓症状出现，错失及时诊断的时机。
图1（左）增强CT静脉期：胆管远端腔内强化结节影（箭头所指处）
图2（右）MRCP：胆胰管明显扩张，胆囊积液
图3（左）ERCP：胆管扩张，远端明显狭窄
图4（右）上腹部增强CT：胆胰管扩张，胆管及胰腺未见明显占位
图5PET-CT检查：未见明显病灶
3.5全程追踪，分类随访
对于无黄疸，但有实验室检查轻度异常或影像学检查有怀疑的患者，应归入密切随访组，每个月复查肝功能、肿瘤指标、B超，每3个月复查CT、MRI等，必要时转入及时手术探查组。对于无症状、无实验室检查异常、无影像学怀疑征象，经过1年（每3个月随访1次）密切随访后，可转入定期随访组，第2年起每半年随访1次，此后每年随访1次。随访时需考虑反复CT对人体的辐射伤害，应尽量采用增强MRI检查为妥。
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小结
不明原因的胆胰管扩张是发现胆胰肠结合部隐匿性疾病的重要线索，临床上应予以高度重视。对于通过全面细致的综合影像学检查并结合肿瘤标志物检查仍不能明确诊断的患者，如有黄疸等临床症状应及时手术探查；如无症状但伴实验室检查轻度异常如AKP及GGT升高，CA19-9轻度升高，应列入密切随访组。在诊断不明确时要慎放胆道支架及避免盲目胆肠吻合以免干扰临床随访。临床症状是决定手术探查与随访的重要依据，CT与MRI影像检查都会存在假阳性或假阴性，因此对于影像学检查结果要综合评估，既要重视又不要盲目采信。
引证本文：
何敏，王坚.不明原因胆胰管扩张的诊断策略[J].肝胆胰外科杂志，，29(3)：-
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