超声内镜引导下胆管引流术EUSBD

典型病例

患者，黄XX，女，84y，以“进行性黄疸2周”入院。入院辅助检查：ALTU/L，ASTU/L，TBILumol/L，DBILumol/L，CaU/mL，CEA24.7ng/ml，WBC8.43*10^9/L，N73.5%，Hb96g/L，PLT*10^9/L，PT13.4Sec，APTT21.6Sec。上腹部CT：提示胰头占位伴胆总管下段梗阻，肝内胆管明显扩张（见图1）。经超声内镜检测并行EUS-FNA最终病理确诊胰头腺癌（见图2）。排除外科手术可能，遂拟行ERCP微创手术解除胆道梗阻，操作过程中尽管尝试了各种插管方法（包括针状刀乳头开窗术），但均无法成功逆行插入胆管（见图3）。后采取经EUS引导下经胃穿刺左肝内胆管，留置导丝并顺行通过狭窄段直至导丝穿出乳头，再以ERCP方式循导丝逆行插入切开刀，造影、乳头切开、扩张及放置金属支架（见图3、视频1），手术顺利，耗时40min，术后患者无感染及出血等并发症，三天后肝功能恢复正常，并予出院。

视频1EUS-RV操作过程

讨论

目前，经内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是处理胆管、胰管疾病最重要、最有效的微创手术方式，尤其对那些晚期肿瘤无法手术切除的胆道梗阻患者，经ERCP术介入治疗是最佳处理方式。但由于各种原因，大约有5%的患者无法成功实施ERCP术，这包括胰头及十二指肠壶腹部肿瘤侵犯破坏乳头、肝内外胆管肿瘤浸润致胆管狭窄导丝无法逆行通过、幽门及十二指肠狭窄内镜不能通过、以及Roux-en-Y手术等原因致使无法成功完成ERCP逆行插管，对于这部分患者始终是临床处理中的重大难题。

近年来随着超声内镜（EUS）技术的发展，经EUS引导下的介入治疗逐渐成为消化内镜发展的一个重要趋势，EUS引导胆管引流术（EUS-BD）成为ERCP技术的补充，很好的弥补了上述ERCP技术的不足。其主要针对无法成功完成ERCP手术的晚期恶性胆道梗阻以及手术解剖结构改变的患者，强调通过人体自然腔道（胃/十二指肠）进行介入治疗，相对传统的PTCD术，EUS-BD创伤小、并发症发生机率低、痛苦小，且经自然腔道放置内引流，明显提高患者生活质量，这一手术方式的应用极好的扩大了ERCP适应证，为患者带来新的希望。

目前EUS-BD术主要有3种术式：第1种为经EUS引导下肝管胃吻合术（EUS-guidedhepaticogastrostomy，EUS-HGS），即通过EUS对胆内总管探查，然后经胃经肝穿刺左肝内胆管，留置导丝，沿导丝进行扩张，然后在肝管和胃之间放置支架进行胆汁引流，其主要适用于肝门部胆管癌完全梗阻或幽门、十二指肠狭窄内镜不能到达乳头的患者；第2种为EUS对接技术（EUS-guidedRendezvous，EUS-RV），即首先应用EUS观察胆管，穿刺放置导丝，导丝通过胆总管及乳头进入十二指肠内，然后借助留置的导丝完成ERCP术，胆管逆行插管成功后拔出导丝。因此，EUS-RV适用于胆管各部位梗阻的患者，但前提是幽门及十二指肠肠腔无狭窄，内镜能够顺利到达十二指肠乳头；第3种为胆总管十二指肠吻合术（EUS-guidedcholedochoduodenostomy，EUS-CDS），即通过EUS对胆总管探查，然后经十二指肠穿刺胆总管放置导丝，沿导丝进行扩张，然后在胆管和十二指肠之间置入支架进行引流。其主要适用于胆总管下端、壶腹部肿瘤伴或不伴十二指肠狭窄的患者。

体会

EUS-BD是内镜操作的高阶技术，亦是技术难度最高的超声内镜介入技术，其要求术者要同时熟练掌握EUS和ERCP两种内镜技术，因此，目前在国内该项技术只有少数较大的内镜中心才能开展。我们自年始开展此项技术，目前也积累了一些自己的经验和体会，虽然上述三种术式均熟练开展，但我们更多是采用EUS-RV方式，因为只有这种术式才是真正意义上的经自然腔道引流。在各种国内外会议上，我们经常看到有关EUS-HGS和EUS-CDS两种术式的操作演示，除了展示操作者漂亮的操作技术外，大家很少







































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