黄疸三

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黄疸

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病例分析01病例详解

患者女性，45岁，主因“间断性右上腹痛伴右肩背部放射痛2余年，近10天疼痛加剧，为持续性胀痛，伴右肩背部放射痛，伴恶心、呕吐”以“梗阻性黄疸”入院。

入院查体：体温：38.2℃，脉搏：76次/分，呼吸：19次/分，血压：/68mmHg。全身皮肤黏膜轻度黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。

实验室检查：血常规WBC11.2×/L、丙氨酸氨基转移酶60.2IU/L、天冬酸氨基转移酶59.2IU/L、总胆红素96.6μmol/L、直接胆红素69.5μmol/L、碱性磷酸酶68.7IU/L、γ-谷氨酰基转移酶.1IU/L。

腹部超声显示有结石（直径为1.0cm），胆总管中度扩张，胆总管内可见强回声伴声影。腹部CT检查所见：肝外胆管中度扩张，胆总管下端可见结石影。MRCP检查考虑结石可能性大。

遵医嘱给予静脉滴注多烯磷脂酰胆碱mg+5％葡萄糖注射液ml、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸mg+5％葡萄糖溶液ml、注射用奥美拉唑40mg+0.9％氯化钠注射液ml；肌内注射维生素K1改善凝血机制等药物进行治疗，1周后行胆囊切除、胆道探查取石、T管引流术，术后继续给予抗炎、保肝、保胃、营养支持等治疗，术后8天出院。

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评估结果分析

本例患者右上腹部疼痛为持续性胀痛，偶有低热，体温波动在38℃左右，全身皮肤黏膜轻度黄染伴右肩背部放射痛，符合胆总管结石典型的临床表现Charcot（查科）三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。经腹部B超及CT显示患者肝内胆管扩张，胆管内结石，证明患者为胆管结石。患者的生化检查显示血清总胆红素：96.6μmol/L,直接胆红素：69.5μmol/L，两者均升高，提示胆道梗阻，导致黄疸的发生。

评估结果提示解除梗阻是治疗的关键，同时应给予抗炎、保肝、保胃、增强免疫力类等药物进行治疗，术后加强营养支持，维持水电解质的平衡，预防休克。

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护理措施

1.术前做好病情观察（生命体征、腹痛等），遵医嘱用药，观察用药后反应，做好疼痛、高热、呕吐等症状的对症护理，并协助患者完善各项检查。

2.术后平卧6～8小时，监测生命体征、腹部体征及全身情况。

3.保持引流管通畅，避免扭曲、打折，观察引流液的性质、量、并做记录。

4.观察皮肤、巩膜黄染的改善情况。

5.保持伤口局部清洁干燥，及时更换敷料。

6.术后密切观察生命体征及腹部体征，观察引流液的性状、色泽，以判断胆漏、感染、出血等并发症的发生。

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病例拓展①

患者，男，52岁，主因“无痛性黄疸进行性加重20天”入院，伴有皮肤瘙痒感、腹胀及胃部不适，体重近20天下降约2kg，小便呈茶色，大便呈陶土样。腹部超声提示：胰头占位、低位胆道梗阻。入院后血生化检查：总胆红.7μmol/L，直接胆红素:.1μmol/L。肿瘤标志物示：CA19-9:.7U/ml。腹部CT平扫：胰头钩突癌。两日后行PTCD术，胆汁每天引流约ml，棕黄色。复查血生化示：总胆红素.8μmol/L,直接胆红素:56.4μmol/L。1周后行胰十二指肠切除术，术后恢复顺利，无并发症发生，术后2周后出院。

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此病例评估为何种原因引起的黄疸？

此病例患者为无痛性黄疸进行性加重，伴有皮肤瘙痒感、腹胀、体重下降，小便呈茶色，大便呈陶土样，为肿瘤压迫胆总管而引起的胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）。

2胆汁淤积性黄疸患者的皮肤护理。

胆汁淤积性黄疸常伴有皮肤瘙痒，有时可达难以忍受的程度。瘙痒部位多见于手掌及跖部，以夜间及温暖时为重。为预防因皮肤搔抓伤所引起的继发感染，应采取如下措施：①每天温水洗浴或擦浴（使用中性无刺激性香皂），并涂抹润肤液。②选择清洁、柔软、宽松、吸水性强的布制衣裤，避免化纤原料对皮肤的机械或化学性刺激，减轻皮肤瘙痒；③剪短指甲并磨平，必要时可使用棉布手套；④严重瘙痒者可给予2%～3％碳酸氢钠溶液外涂或按医嘱口服抗胆胺类止痒药物。

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PTCD术后引流管的护理要点。

首先要妥善固定，防止滑脱、移位，其次注意保持引流通畅、无菌，避免引流管受压和扭曲、打折。卧床、下地活动时引流管和引流袋始终低于肝脏平面20cm，防止胆汁反流造成逆行感染。每天更换引流袋并观察引流穿刺点皮肤有无感染、渗液，定时更换导管固定装置。每天观察与记录引流胆汁的量、颜色、性质,并进行床旁交接班，如有异常及时汇报医生。如胆汁引流不畅、疑有阻塞时,可协助医生用无菌盐水缓慢冲洗,切勿加压,防止胆汁逆流造成逆行性感染。

03病例拓展②

患者，男性，6天，主因发现皮肤黄染3天，总胆红素为.13μmol/L，间接胆红素.10μmol/L而入院。体格检查：T37.0℃P次/分R46次/分体重g。患儿全身皮肤重度黄染，手掌及足掌见黄染，各生理反射可，前囟张力不高，四肢肌张力正常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm可扪及，吃奶好，无吐奶、呛奶，二便正常。辅助检查：白细胞增高，红细胞降低，总胆红素增高，以间接胆红素增高为主。主要诊治过程：给予蓝光照射疗法，茵栀黄、香丹、水溶维生素对症治疗，两周后黄疸消退出院。

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新生儿生理性黄疸的发生机制及表现。

新生儿红细胞较成人多，因而红细胞代谢后废物较多，而且肝脏较不成熟，导致胆红素不易排出，所以比较容易产生黄疸。这种因生理现象导致的黄疸称为“生理性黄疸”。主要表现为足月儿于生后2～3天出现，第4～6天达高峰，10～14天消退，血清胆红素浓度不超过μmol/L一般情况良好，不伴有其他症状。

2胆红素脑病的临床表现。

胆红素脑病患儿的主要表现为重度黄疸、肌张力过低或过高，嗜睡、拒奶、强直、角弓反张、惊厥等，容易遗留智力低下、手足徐动、听觉障碍、抽搐等后遗症。

3如何对胆红素脑病患儿家长做好健康宣教？

根据患儿家长文化程度、对知识的接受能力，向家长讲解胆红素脑病患儿的病因、并发症及护理知识，减轻焦虑、恐惧；告知家长患儿及早进行智力开发和康复训练，可减轻后遗症，以改善其功能。

04病例拓展③

患者，男性，88岁，因“丙肝后肝硬化14年余，近半月出现全身黄染，腹胀及乏力加重，体力明显下降”入院。入院后查体，腹部膨隆，腹壁静脉显露，肝肋下约7cm，质韧，移动性浊音阳性，轻度指凹性水肿。转氨酶明显升高，直接胆红素及间接胆红素亦高于正常。腹部B超示：肝硬化。诊断为：丙型肝炎后肝硬化失代偿期。经保肝利尿等对症治疗后肝功能相对平稳，腹腔穿刺、放腹水，胸腔压迫症状明显减轻，共住院天，病情平稳后出院。

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此患者是何种原因引起黄疸？

丙肝后肝硬化14年余，转氨酶明显升高，直接胆红素及间接胆红素亦高于正常。腹部B超示：肝硬化。故属于肝细胞性黄疸。

2丙肝肝炎（HCV）的传播途径。

日常生活中接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播丙型肝炎（HCV）。主要传播途径：①血液传播：经输血和血制品传播、经破损的皮肤和黏膜传播（这是目前最主要的传播方式）；②性传播；③母婴传播；④其他途径（见于15%～30%的散发性丙型肝炎，其传播途径不明）。

3肝硬化失代偿期的常见并发症。

肝硬化失代偿期常见并发症有：上消化道出血、肝性脑病、感染、功能性肾衰竭（肝肾综合征）、原发性肝癌、其他如电解质酸碱平衡紊乱。

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