胆道外科复杂性肝内外胆管结石的诊治

2019-1-22 来源:本站原创 浏览次数:

十二五国家临床重点专科建设成果展示

胆道外科─复杂性肝内外胆管结石的诊治

家住安庆市太湖县48岁建筑工人陈先生,常年从事破墙筑墙工作。陈先生近5年来反复右上腹胀痛不适,一直未在意,今年6月中旬上腹疼痛加重,伴高热、寒战、身黄、目黄、尿黄就诊至我院。入院后体检发现身体消瘦,全身重度黄染,上腹部明显压痛。经实验室检查发现,血常规:白细胞计数19.42×/L,中性粒细胞百分比87.5%。肝功能严重损害:谷氨酰基转移酶U/L,碱性磷酸酶U/L,总胆红素.14umol/L,直接胆红73.15umol/L,白蛋白30.7g/L。上腹CT平扫+增强以及MRCP均发现肝内外胆管明显扩张,几乎布满结石(见附图1,2)。我院普外一科确诊:(1)肝内外胆管结石,胆道感染;(2)胆汁性肝硬化;(3)低蛋白血症。陈医院,都不敢接收。考虑患者原发病肝内外胆管结石数量多、分布广、阻塞重,且伴有长期梗阻导致的胆汁性肝硬化,肝功能分级ChildB级,加之营养不良和全身情况较差,手术风险极大。针对陈先生个例,普外一科运用十二五国家临床重点专科(胆管结石)建设成果,即精准的中西医结合胆石症诊疗。具体方案包括:术前精确评估;术中精细操作;术后精心处理。年7月11日,于庆生、梁久银教授带领全科进行了术前讨论,制定了完善的胆囊切除+胆总管切开取石+纤维胆道镜联合碎石仪取石碎石+术后中医中药干预方案;拟定了包括感染科、麻醉科、手术室在内的多学科参与方案。年7月15日手术由我省腹腔镜外科开拓者梁久银教授领衔、张琦主治医师、王振主治医师协助,借助胆道镜、碎石仪等先进仪器设备,顺利完成了术前制定的手术方案。术中见肝脏重度瘀胆硬化样改变,胆总管明显扩张约5cm,达正常人的5倍。打开肝外胆管后可见几乎充满大量大小不等数百枚结石,最大5cm*3cm大小,应用胆道镜反复探查肝内分级胆管,并将结石全部取尽。最后取出大小不等结石近克(见附图4),术后继续应用我科自行研制的十二味疏肝利胆冲剂治疗。目前,陈先生恢复良好,身体检查各项指标均正常,已准备出院。

所有胆道结石中又将其分为肝内、外胆管结石。因数量多、分布广、治疗难度大的肝内外结石称为复杂性肝内外胆管结石。复杂性胆管结石的临床表现多种多样,引起结石部位不同、梗阻严重程度不同以及起病的原因不同可出现各种各样的临床症状和体征。仅单纯的肝内胆管结石可无明显的临床症状,仅表现为右上腹肝区不适,偶有腹痛,多数未能引起患者本人注意。如较长时间的结石病程,还可出现肝硬化、肝萎缩以及肝脓肿等其他病变的临床表现,如处理不及时处理可危及生命。严重的胆管结石可以导致胆汁的淤积,肝功能损害,甚至长期的结石、炎症刺激等可诱发胆管癌的发生。而肝内外肝管结石治疗上有几个特点,即:治疗难度大,残石率高、复发率高、再次手术率高,被外科专家称之为“不是癌症的癌症”。

年普外一科成为国家临床重点专科建设单位后,即把我省发病率高的肝内外胆管结石列为重点研究病种,医院的大力支持下,硬件上先后购入了专科设备高清腹腔镜、胆道镜、碎石仪、超声刀等尖端设备,同时研制了专门治疗肝内外胆石的中药十二味疏肝利胆冲剂。软件上引进了省内微创治疗胆石症的顶尖专家梁久银教授,并形成了优秀的胆石症治疗团队。制定了肝内外管切开取石+纤维胆道镜联合碎石仪取石碎石+术后中医中药干预方案和实施路径。正是国家临床重点专科的建设成就,为陈先生肝内外胆管复杂结石的治疗提供了物质上和技术上的保障。也是我院胆石症治疗在省内外具备了较强的特色和优势,达到了国内领先水平。

张琦

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